L’esthétique des implants monobloc de l’école italienne à charge immédiate dans les secteurs frontaux

La charge immédiate soumet l’os péri-implantaire à deux activités simultanées: l’activité fonctionnelle et la cicatrisation tissulaire. Cette dernière évoluera dans un sens réparateur (ostéo-intégration) en présence d’une charge adéquate (1). Les principes et les techniques utilisés pour la charge immédiate prévoient une plage d’interventions résolument complexes en fonction des différentes situations anatomiques. En suivant les protocoles chirurgicaux de l’école italienne avec la charge immédiate, en plus des résultats fonctionnels, l’on obtient également des résultats esthétiques qui peuvent être superposés sur des dents naturelles et souvent meilleurs que ceux obtenus avec la technique d’implantologie à charge différée (2). L’expression maximale de la diffusion de cette méthode d’implantologie a été les congrès internationaux et nationaux du GISI (Groupe italien d’études implantaires), fondé et dirigé par le professeur Giordano Muratori de 1970 à 1997. Les chercheurs les plus prestigieux au monde ont participé aux congrès GISI, dont il reste les actes publiés (3). À ce jour, son étude et son évolution sont maintenues vivantes par certaines sociétés scientifiques héritières (AISI et Nuovo GISI). La charge immédiate selon l’école italienne a plus d’un demi-siècle d’histoire clinique et suit un protocole codifié (4, 5).

MATÉRIELS ET MÉTHODES

L’implant monophasique monobloc a pour ancêtre la vis en titane 1964 de Stefano Tramonte (le premier au monde à utiliser le titane en dentisterie) (6, 7). Cet implant appartient certainement à l’implantologie historique, mais aussi à la réalité actuelle, et est spécifique pour la charge immédiate en raison de certaines de ses caractéristiques qui sont:

• la capacité de s’ancrer solidement à l’os et d’obtenir une bonne stabilité primaire, grâce à la spire large;
• la capacité de s’adapter à l’os natif préexistant, sans qu’il soit nécessaire de le modifier;
• la possibilité d’être parallélisé directement dans la bouche, pour permettre son insertion dans le sens osseux le plus favorable. Les implants monoblocs de l’école italienne sont réalisés en titane grade 2 pour faciliter les manœuvres de parallélisme;
• la caractéristique d’avoir le moignon (abutment) ayant un diamètre plus petit que la partie destinée à l’immersion dans l’os (fixation). C’est le concept de changement de plateforme également adopté par les systèmes d’implants plus récents. Mais, contrairement aux systèmes biphasiques sans micro écart (8, 9).

Pour effectuer une charge immédiate, nous recommandons la plus grande surface de contact avec l’os (grande spire), l’ancrage mécanique maximal (profondeur maximale et largeur de pas maximale des vis compatibles avec la densité osseuse). L’implant doit être le plus long possible par rapport à la quantité d’os disponible, mais sa largeur dépend de la qualité de l’os, ainsi que de l’épaisseur disponible: plus l’os est dense et fin, plus le noyau et la largeur des spires sont petits; moins l’os est dense, plus le noyau et la largeur des spires sont grands. Dans les atrophies sévères, tous les implants de support, tels que les aiguilles en titane, s’adapteront à la morphologie osseuse existante et seront soudés par voie intra-orale pendant l’intervention chirurgicale à l’implant principal. L’axe d’insertion doit permettre la plus grande longueur possible de chaque im- plant en fonction de la nécessité de respecter l’axe de charge idéal pour les implants simples ou la résultante pour les bipieds, les trépieds ou les insertions multiples (10-13).
La réalisation de divergence des corps implantaires endo-osseux permet une plus grande stabilité aux charges. Enfin, l’axe d’insertion doit permettre, dans la mesure du possible, d’atteindre le bicorticalisme. Chaque implant inséré doit assurer une capacité de support maximale dans le site choisi pour son insertion.

Insérer les implants angulés, aussi bien dans le sens mésio-distal que dans le sens vestibule-palatin ou vestibule-lingual, permet d’élargir la base de support et par conséquent d’acquérir une plus grande stabilité primaire. La réalisation de bipieds et trépieds (complexe implantaire constitué de deux ou trois implants dont les parties endo-osseuses sont divergentes entre-elles, mais les moignons émergents réunis en un seul corps): il est possible de l’obtenir avec des insertions multiples dans le même point ou avec des insertions divergentes rapprochées en utilisant les différents types d’implants.
Dans les cas cliniques présentés, des implants en titane monobloc ont été utilisés de type: vis de Tramonte, «vis bicorticale de Garbaccio» (brevet IT 1972, US 1983) avec un diamètre à la spire de 3,5 et 4,5 mm, mini implant MUM avec diamètre à la spire de 2,6 mm (broche filetée cylindrique pour implantations de prothèses dentaires – brevet américain 1987), produits conformément à la réglementation CE. La longueur de l’implant varie, en fonction de la réalisation de la corticale profonde, pour obtenir le bicorticalisme (14,15). Une aiguille en titane de type Scialom avec un diamètre variable de 1,2 à 1,5 mm certifiée à usage médical et de longueur variable, toujours en fonction de l’obtention du bicorticalisme, a été utilisée comme structure de support pour «l’équilibrage profond». L’aiguille doit être insérée dans un sens divergent de celui de l’implant principal en respectant l’intégrité des dents adjacentes et poussée profondément jusqu’à atteindre et heurter la corticale profonde. Une fois la profondeur d’impact cortical atteinte à l’aide de la soudeuse intra-orale Mondani, celle-ci doit être soudée à l’implant au niveau de l’émergence ostéo-muqueuse pour former un moignon prothétique unique (16-18).

DESCRIPTION DES CAS ESTHÉTIQUES

Une série de six cas représentatifs ont été sélectionnés parmi un large éventail de cas couvrant une période de plus de cinquante ans, démontrant la validité clinique-fonctionnelle et esthétique de cette technique implanto-prothétique à charge immédiate.

Premier cas

Jeune patiente de 21 ans (race caucasienne) avec une atrophie marquée en position 11 à cause d’un échec précédent de greffe osseuse homologue. La patiente porteuse d’un pont traditionnel entre 12 et 21 en détresse parodontale. Dans l’os atrophique, un implant à charge immédiate (MUM d’un diamètre de 2,6 mm) est réalisé avec une aiguille de stabilisation soudée. La patient a été réhabilitée avec trois couronnes simples en or-porcelaine et suivie pendant 21 ans (2000-2021) (fig. 1, 2).

Deuxième cas

Patiente de 67 ans, portant une prothèse totale supérieure, 14 implants couverts (flapless) ont été insérés en une seule séance, tous bicorticalisés comme le montre clairement l’observation de la radiographie panoramique réalisée à la fin de l’intervention. La contention immédiate est effectuée à l’aide de la soudeuse intra-orale et d’une barre de support en titane posée correctement sur la muqueuse palatine. La prothèse définitive en or-céramique a été réalisée après l’ostéo-intégration à 3 mois (2000) (fig. 3, 4).

Troisième cas

Le cas se réfère à une jeune fille de 16 ans de race caucasienne présentant une agénésie des deux incisives latérales (1,2–2,2), en première classe d’angle bilatéral molaire avec une diminution significative du diamètre transversal du groupe central. Les photos montrent la récupération de l’espace obtenue après une thérapie ortho- dontique (1988). La correction de l’édente- ment, caractérisé non seulement par l’espace limité disponible mais aussi par une atrophie osseuse marquée, a été réalisée avec la méthode décrite ci-dessus et finalisée prothétiquement avec des couronnes en métal noble et céramique et revue « uni- quement » en novembre 2017 (fig. 5, 6).

Quatrième cas

Patiente femme de 58 ans de race cauca- sienne se plaignant d’une gêne sévère au niveau des incisives supérieures mobiles (grade III) et siège d’abcès fréquents. L’examen objectif met en évidence la rotation de l’incisive centrale gauche, les obturations en matériau composite plus similaires à une tentative d’attelle, la présence de tartre et des gencives œdémateuses aux bords rougis. La sonde parodontale pénètre sur toute sa longueur provoquant une bonne quantité de saignements. L’examen radiographique montre une perte osseuse au- tour des racines des quatre incisives qui va au-delà des ¾ des racines elles-mêmes. Les quatre incisives sont irrécupérables et doivent être extraites. Il est possible de formuler un plan thérapeutique prévoyant l’extraction des quatre incisives en une seule séance, l’insertion post-extraction de quatre implants monoblocs de l’école italienne bicorticalisés et électrosoudés et la cimentation d’une prothèse provisoire en résine acrylique pour réaliser la charge immédiate des implants (fig. 7, 8).

Cinquième cas

Le cas concerne un garçon de 13 ans de race caucasienne présentant une agénésie des deux incisives latérales (2,2 et 1,2), en première classe d’angle bilatéral molaire, souffrant d’une morsure profonde avec une diminution significative des diamètres transversaux du groupe central. Les photos illustrent la récupération d’espace obtenue avec la thérapie orthodontique invisible, qui a durée de mai 2011 à avril 2014 pour un total de 90 aligneurs.
La correction de l’édentement, caractérisé non seulement par le peu d’espace dispo- nible mais aussi par une atrophie osseuse marquée, a été réalisée avec la méthode décrite ci-dessus et finalisée prothétiquement avec des couronnes en métal noble et céramique (fig. 9, 11).

Sixième cas

Patiente de 52 ans (caucasienne) avec affluence et parodontose des quatre incisives inférieures avec mobilité de grade III. Après les extractions et à l’aide d’un gabarit personnalisé à des fins esthétiques, quatre implants monoblocs de l’école italienne (2012) ont été insérés (fig. 12, 13).

DISCUSSION ET CONCLUSIONS

La charge immédiate avec les implants monoblocs de l’école italienne est une technique extrêmement fiable et prévisible, même si elle requiert une prépara- tion chirurgicale très minutieuse. Grâce aux possibilités offertes par la soudure des implants, à la possibilité d’utiliser des implants avec parallélisation immédiate au moyen de la pliure de son col, à la possibilité d’utiliser des insertions angulées qui permettent de réaliser tous les dessins de conception pour rendre l’intervention chirurgicale plus efficace, et enfin, grâce à la possibilité de résoudre rapidement les problèmes d’absence de fixation primaire qui peuvent toujours affecter un implant, quelle que soit la technique utilisée. Les complications et les échecs peuvent être évités dans la plupart des cas grâce à un diagnostic minutieux et adéquat et à une planification spécifique (19, 21).